Nazwa domeny:	www.	Adres email Adres:
Wnioskodawca (Pełna nazwa firmy)
Imię i nazwisko (Reprezentant)
Telefon
NIP (Tylko w przypadku firm)		REGON (Tylko w przypadku firm)
Wnioskodawca wnosi o zarejestrowanie i utrzymywanie domeny określonej w załączonym formularzu rejestracyjnym i zobowiązuje się jednocześnie do uiszczania opłaty z tytułu rejestracji i utrzymania domeny według cennika obowiązującego w WizjaNet. Wnioskodawca zobowiązuje się do przestrzegania zasad dotyczących rejestracji i utrzymania domen określonych przez WizjaNet, z których treścią się zapoznał: (www.domeny.wizja.net). Wnioskodawca upoważnia firmę WizjaNet do wystawienia faktur bez podpisu odbiorcy. Wnioskodawca zobowiązuje się do terminowego opłacania faktur za utrzymanie domeny, która w razie nieterminowej wpłaty zostanie skasowana. W razie zmiany danych abonenta należy bezzwłocznie powiadomić firmę WizjaNet.